Anemia Hemolítica Inmune

Clínica, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de la anemia hemolítica inmune

Afecta con mayor regularidad a las hembras con una edad media comprendida entre 5,5 y 8 años

Miércoles 25 de marzo de 2015, 11:47h

La anemia hemolítica de origen inmunológico puede ser severa y recurrente, y tiene una tasa de mortalidad que puede llegar al 70 %. Un diagnóstico y tratamiento adecuados dependen del conocimiento que se tenga de los mecanismos inmunopatológicos que gobiernan esta patología.

Dr. Fernando Fariñas Guerrero
Instituto de Inmunología Clínica y Enfermedades Infecciosas
f.farinas@inmucei.com
farinas.inmunopatologia@gmail.com
www.inmucei.com
Imágenes cedidas por el autor

La AHIM (anemia hemolítica inmune) es uno de los procesos inmunohematológicos más prevalentes del perro. La AHIM aparece cuando los eritrocitos, o más raramente las células eritropoyéticas precursoras de la médula ósea, son destruidos por mecanismos inmunológicos mediados por una reacción de hipersensibilidad de tipo II.

Similar a muchas otras enfermedades inmunomediadas, la AHIM afecta con mayor regularidad a las hembras con una edad media comprendida entre 5,5 y 8 años. Si bien virtualmente puede enfermar cualquier raza, hay una mayor frecuencia en Cocker Spaniel, Poodle, Setter Irlandés, Golden Retriever, Antiguo Pastor inglés, Caniche y Springer Spaniel.

La AHIM se clasifica en primaria (de etiología desconocida o autoinmune) o secundaria (llamada también inmunomediada) con patologías de base entre las que se encuentran infecciones (Babesia canis, Leishmania infantum, Dirofilaria immitis, Ehrlichia canis, Mycoplasma haemofelis, etc.), fármacos (cefalosporinas, levamisol, propiltiouracilo, vulfamidas), vacunas (todas, pero especialmente las de parvovirus y moquillo) y neoplasias (comúnmente linfomas y hemangiosarcoma). En estas formas secundarias los anticuerpos tienen una especificidad para antígenos foráneos (agentes infecciosos, fármacos, inmunocomplejos, etc.) que se adsorben a la superficie del eritrocito, no dirigiéndose directamente contra antígenos propios del mismo.

Inmunología e inmunopatología

Con independencia del tipo de AHIM (primaria o secundaria), el mecanismo de la destrucción celular es similar. Los mediadores inflamatorios más importantes de la AHIM son la IL-2 (Interleuquina 2), el TNF-a (Factor de Necrosis Tumoral alfa) y el IFN-g (Interferón gamma), dando lugar a respuestas de tipo celular (activación de macrófagos y linfocitos) y humoral (linfocitos B), con formación de anticuerpos frente al eritrocito y desarrollo de fenómenos de hipersensibilidad de tipo II (anticuerpos citotóxicos). La anemia, por tanto, está ocasionada por la destrucción de los glóbulos rojos, incitada por una respuesta de tipo Th1 que da lugar a la formación de anticuerpos con capacidad de fijación a la membrana del hematíe. La inmunoglobulina más común en la AHIM canina es la IgG (subclases IgG1 e IgG4, anticuerpos), que actúa como un anticuerpo “caliente”. Los anticuerpos de tipo IgM pueden ser anticuerpos “fríos” o “calientes”, teniendo muchos de ellos la capacidad para fijar complemento, lo que les da capacidad hemolítica, desarrollándose ésta frecuentemente a nivel no sólo extravascular, sino también intravascular. La denominación “caliente” o “frío” hace referencia a la capacidad de estos anticuerpos de unirse a los eritrocitos y producir aglutinación de los mismos, a temperatura del cuerpo (alrededor de los 37 °C) o a temperaturas frías, respectivamente. Los eritrocitos cubiertos con anticuerpos se unen a los receptores Fc de los macrófagos (receptores FcgR), tanto esplénicos como hepáticos (células de Kupffer), dando lugar a la fagocitosis y destrucción de éstos (figura 1). Esta hemólisis extravascular puede entonces darse primariamente en el bazo (células cubiertas con IgG) o en el hígado (células cubiertas con IgM y/o complemento). Si el macrófago elimina sólo una parte de la membrana celular, el eritrocito pierde su morfología bicóncava y forma una célula densa pequeña denominada esferocito (figura 2). Los esferocitos son más rígidos y frágiles, y por ello más proclives a ser eliminados por los macrófagos esplénicos cuando vuelven al bazo en la recirculación.

Figura 1. Los eritrocitos cubiertos con anticuerpos se unen a los receptores Fc de los macrófagos (receptores FcgR), tanto esplénicos como hepáticos (células de Kupffer), dando lugar a la fagocitosis y destrucción de éstos.

 

Figura 2. Si el macrófago elimina sólo una parte de la membrana celular, el eritrocito pierde su morfología bicóncava y forma una célula densa pequeña denominada esferocito.

En alrededor de un tercio de los perros, los anticuerpos generados pueden no sólo estar dirigidos contra los eritrocitos maduros, sino que también pueden dirigir su ataque a los precursores eritroides medulares, resultando en una eritropoyesis inefectiva y una anemia hemolítica no regenerativa.

Clasificación de AHIM

En función del tipo de anticuerpo predominante, la AHIM en el perro se puede clasificar en cinco tipos distintos (ver tabla a continuación).

Tipo I

Donde el isotipo de anticuerpo que predomina es la IgG y algo de IgM, ambos “calientes”. Estos anticuerpos tienen capacidad de aglutinar a los eritrocitos a nivel intravascular, a temperatura de 37 °C, además de “marcar” a éstos para ser destruidos en el bazo. A nivel clínico, este tipo puede ir asociado a la presencia de esplenomegalia.

Tipo II

El isotipo predominante es un anticuerpo IgM “caliente” que es capaz de fijar complemento y activarlo a temperatura de 37 °C, lisando al eritrocito. Es decir, que tiene capacidad hemolizante intravascular y además “marca” a los eritrocitos para que puedan seguir siendo destruidos a nivel hepático por las células de Kupffer, que expresan receptores para la fracción del complemento (C3b) que va fijado al anticuerpo. En este tipo encontramos hepatomegalia y no esplenomegalia.

Tipo III

Mediada por una IgG “caliente”, este tipo constituye, con mucho, el más frecuentemente involucrado en la AHIM canina. Estos anticuerpos IgG son incapaces tanto de fijar complemento (y por lo tanto no tienen capacidad hemolizante directa), como de aglutinar a los eritrocitos, y se limitan a “marcar” a éstos, uniéndose a su superficie. Cuando estos eritrocitos marcados llegan al bazo, los macrófagos esplénicos (que tienen una alta densidad de receptores para la IgG –FcgR-) destruyen a estos eritrocitos mediante mecanismos de fagocitosis. Este tipo III se caracteriza por la existencia de esplenomegalia.

Tipo IV

Predominan anticuerpos IgM “fríos”, que son capaces de aglutinar hematíes a bajar temperaturas. Desde el punto de vista clínico, los animales que tienen este tipo pueden manifestar acrocianosis de aquellas extremidades que se exponen al frío, ya que cuando la sangre va circulando por éstas, las IgM “frías” van a producir la aglutinación de hematíes, con el consiguiente “estancamiento sanguíneo” y éstasis vascular, bloqueando la circulación a este nivel. Si este bloqueo circulatorio es lo suficientemente importante o de larga duración, la isquemia tisular resultante puede dar lugar a fenómenos de necrosis en las extremidades. Cuando la sangre vuelve a los órganos, el ascenso de temperatura hace que estos anticuerpos se despeguen del hematíe, no despegándose sin embargo las proteínas del complemento, que son señal para la subsiguiente destrucción de estos hematíes marcados por parte de las células de Kupffer hepáticas, las cuales muestran receptores para estas proteínas. Por lo tanto, en este tipo predominan tanto la acrocianosis de las extremidades con posibles lesiones de tipo ulcero-necrótico isquémico, como la anemia hemolítica extravascular.

Tipo V

Mediada por anticuerpos IgM “fríos”, pero que en este caso no tienen capacidad para aglutinar hematíes aunque sí pueden activar el complemento, por lo que es posible que puedan producir cuadros de hemolisis intravascular.

Clínica

La presentación clínica de un perro diagnosticado de AHIM varía desde una forma leve a una grave con crisis hemolíticas, que pueden alcanzar una tasa de mortalidad cifrada entre el 20 y el 70 %, ocurriendo ésta principalmente en las dos primeras semanas siguientes al diagnóstico. La forma crónica es la más común en el perro, y se establece en días o semanas. La forma aguda con instauración rápida en 1 o 2 días es de curso más grave. Los signos clínicos son inespecíficos e incluyen anorexia, depresión, debilidad, vómito y letargia. Las alteraciones en el examen físico pueden mostrar mucosas pálidas, ictericia, fiebre, esplenomegalia y/o hepatomegalia, taquipnea, taquicardia y extrasístoles.

A medida que la formación de bilirrubina supera la capacidad hepática para excretarla hacia la bilis, comienza su acumulación en los tejidos y puede notarse la ictericia sobre la esclerótica, encías, lado interno de las orejas y vulva. Otras anormalidades comprenden bilirrubinuria o hemoglobinuria (en la hemólisis intravascular la orina adquiere coloración de vino Oporto y en las muy intensas color “Coca-Cola”) (figura 3), soplo anémico y petequias, ésta última sobre todo si hay trombocitopenia concomitante (síndrome de Evans) o alteraciones hemostáticas secundarias (coagulopatías). Muchos perros desarrollan CID (coagulación intravascular diseminada) o disnea causada por tromboembolismo pulmonar, debido a un estado de hipercoagulabilidad asociado a la presencia de un anticuerpo antifosfolípido que fomenta la agregación plaquetaria y deprime la regulación de la cascada de coagulación.

Figura 3. Anemia hemolítica inmune. (Foto: Cristina Fernández Algarra)

Diagnóstico

El primer paso en el diagnóstico de todo paciente anémico es determinar si la anemia se debe a disminución de la eritropoyesis, hemorragia o hemólisis. El diagnóstico de una AHIM exige la realización de diversas pruebas.

Hemograma

La AHIM suele cursar con leucocitosis marcada consistente en neutrofilia con o sin desvío a la izquierda. La causa de esta neutrofilia es la estimulación de la médula ósea en respuesta a la anemia y activación del complemento secundario a la respuesta inflamatoria con posterior activación neutrofílica. La AHIM normalmente se acompaña de una fuerte respuesta regenerativa de la médula ósea, reflejada por una reticulocitosis > 60.000/µl. En la anemia intensa puede haber eritrocitos nucleados en la periferia (eritroblastos). El empleo del VCM y CHCM como indicadores de regeneración puede resultar engañoso porque ambos pueden tener una elevación falsa en la AHIM. Sin embargo, hasta un tercio de los casos pueden ser arregenerativos (porque todavía no se alcanzó la respuesta reticulocitaria máxima que necesita de 3-5 días, por presencia de anticuerpos contra reticulocitos o precursores medulares, por cambios tóxicos en la médula o por enfermedad concurrente). Si la anemia sigue siendo arregenerativa después de 5-7 días está indicada una punción medular para la toma de muestras.

La AHIM y trombocitopenia inmunomediada (TIM) concurrente (síndrome de Evans) se verifica en el 67 % de los casos. La obtención de un recuento plaquetario basal es importante por dos motivos:

  • La TIM concurrente afectará el tratamiento y la supervisión de los pacientes.
  • La reducción del recuento plaquetario puede indicar la presencia de una CID (coagulación intravascular diseminada), la cual puede ser una complicación fatal de la AHIM. En tal caso de debe solicitar un perfil de coagulación. Asimismo, los frotis pueden ser estudiados para ver la existencia de esquistocitos, células “delatoras” de la posible existencia de una CID (figura 4).
Figura 4. Los frotis pueden ser estudiados para ver la existencia de esquistocitos, células “delatoras” de la posible existencia de una CID.

Citología de sangre periférica

El frotis de sangre periférica provee de información vital. Un marcado número de esferocitos en el frotis es un buen indicador de AHIM; la esferocitosis se presenta en el 67 % de los casos. Un esferocito ocasional se puede reconocer en la sangre de perros normales, pero más del 2 % se considera significativo. Los pacientes que presentan una AHIM mediada por anticuerpos con capacidad aglutinante (tipos I y IV) pueden presentar paquetes de células aglutinadas.

Citología medular y anatomía patológica

Los hallazgos medulares sugestivos de un proceso inmunomediado comprenden hiperplasia eritroide con o sin detención de la maduración, incremento de los plasmocitos y eritrofagocitosis ocasional. En el bazo, el estudio histopatológico demuestra la existencia de hematopoyesis esplénica extramedular y cúmulos de pigmento hemosiderínico, resultante de la intensa hemólisis. El estudio medular se reserva para casos de AHIM arregenerativa.

Bioquímica sérica y urinaria

Las anormalidades comunes incluyen la hiperactividad enzimática hepática con hiperbilirrubinemia e intensa hemoglobinemia en casos de hemólisis intravascular (normalmente mediada por IgM). Las transaminasas y la fosfatasa alcalina se incrementan por la hipoxia y colestasis. Igualmente se puede excretar bilirrubina y hemosiderina vía renal (bilirrubinuria y hemosidenuria). También puede existir hemoglobinuria (en casos de hemolisis intravascular) y baja haptoglobinemia por “secuestro”. La función principal de la haptoglobina es “recoger” la hemoglobina libre, la cual puede encontrarse en altas concentraciones debido a la hemólisis, saturando la capacidad de aquella para retirar el exceso, llegando a agotarla.

Cuando los hematíes sufren hemólisis, liberan su contenido al medio. Dentro de este contenido no sólo aparece la hemoglobina, sino otras proteínas como la LDH, la cual se encuentra en altas concentraciones en las células rojas. La mayoría de los pacientes con hemólisis mostrarán este parámetro elevado. Sin embargo, debido a que la causa de esta elevación puede estar vinculada a otros procesos (hepatopatías, neumopatías, etc.), su determinación de forma aislada no es aconsejable.

Test de Coombs directo

Detecta los anticuerpos sobre las membranas de los eritrocitos. Se requieren reactivos específicos de especie. Es positiva en el 60-70 % de los casos de AHIM, pudiéndose presentar tanto falsos negativos como falsos positivos (cuadro). La prueba confirma que la enfermedad es inmunomediada (no diferencia entre primaria y secundaria) y es innecesaria cuando se documenta la presencia de autoaglutinación.

Causas de resultados falsos en el test de Coombs directo
  • Falsos negativos
    • Insuficiente cantidad de anticuerpo o complemento sobre membranas eritrocitarias.
    • Inadecuada proporción de antiglobulina: anticuerpo o incorrecta dilución del reactivo.
    • Lavado celular incompleto.
    • Temperatura inapropiada.
    • Reactivo de la especie incorrecta.
    • Supresión de anticuerpos por corticoterapia concurrente.
    • Anticuerpos frente a fármacos.
  • Falsos positivos
    • Membranas eritrocitarias cubiertas con anticuerpos inespecíficos.
    • Fijación del complemento in vitro.
    • Transfusiones sanguíneas.

Test de aglutinación

La autoaglutinación puede ser observada cuando, a partir del tubo de la muestra de sangre extraída, ponemos una gota en el porta o hacemos un frotis. Dicha hemoaglutinación puede darse a temperatura ambiente (anticuerpos calientes) o a temperatura de 4 °C (anticuerpos fríos). La verdadera autoaglutinación debe ser distinguida de los roleaux o “pilas de monedas”. Para evitar la formación de estos roleauxs, se puede añadir a la gota de sangre una gota con el mismo volumen aproximado de suero fisiológico, para así poder dispersar los glóbulos rojos. Un test de aglutinación positivo es altamente sugestivo de AHIM, aunque si dicho test es negativo no excluye el diagnóstico, ya que el resultado del mismo va a depender del tipo de anticuerpos involucrado en la destrucción del eritrocito (apartado de tipos de AHIM).

Tratamiento

Fluidoterapia

La fluidoterapia es importante para corregir las deficiencias hidroelectrolíticas, prevenir la deshidratación y asegurar una perfusión renal adecuada. El reposo en jaula ayuda a reducir las demandas de oxígeno.

Administración de hemoderivados

Ya pertenece al pasado la idea de que las transfusiones exacerban la hemólisis. La terapia con hemoderivados puede ayudar a reducir las complicaciones vinculadas con las transfusiones de sangre entera. En general, la condición mejora en la mayoría de los pacientes si el hematocrito es mantenido por encima del 15 %. Si la hemólisis está progresando con rapidez, las células transfundidas serán destruidas junto a las propias del paciente. En lo posible, hay que utilizar sangre DEA 1.1 y 1.2 negativa.

Corticosteroides

La dosis para la prednisona es de 2-4 mg/kg/día, dividida en dos tomas al día. La dexametasona (5 o 7 veces más potente) también puede emplearse, aunque no comporta un beneficio adicional respecto a la prednisona en la disminución de la tasa de mortalidad. Alcanzada la remisión, la dosis se reduce en forma gradual cada 3-4 semanas. Los pacientes que responden a la prednisona sola lo hacen dentro de la semana. Por ello, se recomienda probar la corticoterapia al menos durante una semana antes de intentar el uso de otros agentes. No se ha comprobado que la combinación de prednisona con otros inmunosupresores (azatioprina, ciclosporina, etc.) mejore o disminuya la tasa de mortalidad en las dos primeras semanas del desarrollo del cuadro de AHIM con respecto a prednisona sola, aunque sí puede, en algunos casos, disminuir el porcentaje de animales con recidivas. Esto último ha sido demostrado especialmente en algunos estudios con la combinación prednisona+ciclosporina.

Ciclofosfamida

Los posibles efectos colaterales comprenden mielosupresión, irritación gastrointestinal y cistitis hemorrágica estéril. La dosis es 50 mg/m² oral una vez al día 4 días/semana o 200 mg/m² oral, o intravenoso una vez/semana según se requiera. Algunos estudios demuestran que la administración de este fármaco puede incluso incrementar la tasa de mortalidad.

Azatioprina

Los efectos colaterales incluyen mielosupresión, irritación gastrointestinal, hepatotoxicidad y pancreatitis. La dosis es de 2 mg/kg/día oral, con reducción de hasta 0,5-1 mg/kg/48 horas. Un estudio reciente demostró un tiempo de supervivencia significativamente mayor en perros tratados con prednisona+azatioprina en comparación con otros protocolos. Al igual que la ciclosporina, la azatioprina es un fármaco de elección para el mantenimiento de la remisión.

Danazol

En humanos existe una relación sinérgica con la prednisona, pero en los perros no se observaron diferencias significativas en las tasas de supervivencia. Los posibles efectos colaterales incluyen aumento de peso, letargia, masculinización e hiperactividad enzimática hepática. La dosis es de 5-10 mg/kg/12 horas oral. Los efectos pueden demorarse 1 o 2 semanas.

Ciclosporina

Los posibles efectos colaterales incluyen vómito y diarrea, anorexia, hiperplasia gingival, pérdida de peso, alopecia, hirsutismo, papilomatosis, susceptibilidad a infecciones y desarrollo de linfomas, amén de sus efectos nefrotóxicos y hepatotóxicos. Se trata de un fármaco costoso, aunque se utiliza con éxito para el tratamiento de la AHIM canina refractaria y para la prevención de las recidivas. Como ya se ha comentado, la asociación prednisona+ciclosporina no disminuye de forma significativa la tasa de mortalidad en las dos primeras semanas de padecimiento del cuadro con respecto a la administración de la prednisona sola.

Mofetil-micofenolato

Es un producto fermentado procedente de varias especies de hongos del género Penicillium. Inhibe la proliferación de linfocitos T y B, bloquea los linfocitos T citotóxicos e inhibe la respuesta de anticuerpos. Es un fármaco que se ha demostrado seguro y eficaz en la prolongación de aloinjertos renales caninos, habiéndose utilizado en una variedad de enfermedades inmunomediadas en esta especie. La dosis recomendada para perros es de 20 a 40 mg/kg/24 horas, dividida en dos o tres dosis. Los efectos secundarios a nivel digestivo (vómitos, diarreas…) no son infrecuentes. Aunque no existen estudios específicos de su beneficio en la AHIM canina, teóricamente podría ser un fármaco con indicación de ser empleado en el mantenimiento de la remisión.

Leflunomida

Este inhibidor de la biosíntesis de la pirimidina es muy bien tolerado por la especie canina y se ha convertido en un fármaco prometedor para el mantenimiento de la remisión y la prevención de recidivas en la AHIM. La dosis empleada en perros es de 4 mg/kg/24 horas.

Mizoribina

Bloquea la biosíntesis de purina en linfocitos T y B, inhibiendo su proliferación. Hay poca experiencia de uso en medicina veterinaria, pero, en teoría, podría ser administrado para el mantenimiento de la remisión.

Inmunoglobulina humana intravenosa (IGIV)

Consiste en la infusión intravenosa o subcutánea de IgG purificada a partir de una mezcla de donantes humanos. Su rápida acción se explicaría por el bloqueo de los anticuerpos sobre los receptores Fc (FcgR), entre otros efectos. Estudios recientes avalan su utilidad y éxito terapéutico en perros. Un total de 0,5-2 g/kg se administran en dos días consecutivos durante un periodo de infusión intravenosa de 6 a 12 horas. Es un buen tratamiento para la inducción de la remisión, sobre todo en casos refractarios al tratamiento farmacológico. No es práctico su uso para el mantenimiento de la remisión, ni para la prevención de recidivas.

Esplenectomía

El 50 a 80 % de los casos de AHIM humana responde bien a la esplenectomía. Algunos estudios recientes indican que la esplenectomía en perros con AHIM es superior al tratamiento médico, y reduce la tasa de mortalidad y acorta el intervalo de recuperación del hematocrito. Puede ser empleada en la inducción y mantenimiento de la remisión. Sin embargo, antes de tomar la decisión de extirpar el bazo es necesario conocer el tipo de anemia hemolítica con la que nos enfrentamos, ya que, en aquellas que están causadas por la presencia de anticuerpos IgM y/o complemento, la esplenectomía va a ser un fracaso, debido a que este tipo de anticuerpos promueve la destrucción del eritrocito en el hígado y no en el bazo.

Plasmaféresis

Su empleo es ocasional en personas y perros con AHIM (eliminación rápida de los anticuerpos o inmunocomplejos). No es un método fácilmente accesible en medicina veterinaria, y su eficacia está por documentar en la AHIM canina.

Complicaciones

Como ya se ha comentado anteriormente, las complicaciones primarias más frecuentes y graves de la AHIM son la CID y la enfermedad tromboembólica, en particular el tromboembolismo pulmonar (TEP). Los perros con AHIM están en riesgo de CID porque la inflamación asociada con la hemólisis (en especial la intravascular) puede activar la cascada de la coagulación con el consumo resultante de los factores de coagulación y plaquetas. Como decimos, la enfermedad tromboembólica tal vez sea la complicación más corriente de la AHIM. Los trombos suelen alojarse en los pulmones, pero pueden encontrarse en muchos órganos. La corticoterapia también puede contribuir con este estado de hipercoagulabilidad, y el riesgo de TEP. El aumento del riesgo se asocia con un test de Coombs negativo, hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia, trombocitopenia, incrementos de la fosfatasa alcalina, leucocitosis con desviación a la izquierda y uso de catéteres intravenosos. El diagnóstico del TEP puede ser difícil, siendo el signo clínico habitual el comienzo repentino de disnea o taquipnea. En un perro con AHIM, la taquipnea del TEP debe ser diferenciada de otras etiologías como exacerbación de la anemia o fiebre resultante de la hemólisis.

El estudio ideal sería la gammagrafía pulmonar, rara vez disponible en la práctica veterinaria de rutina. La radiología puede ser normal o revelar un patrón alveolar o intersticial dorsocaudal correspondiente a las zonas de infartación, atelectasia o hemorragia. La isquemia y necrosis de los pulmones y pleura adyacente conduce a la pleuritis. El análisis de gases arteriales puede ser de utilidad para el diagnóstico del TEP (hipoxemia, normocapnia o hipocapnia y aumento del gradiente de oxígeno alveolar-arterial). Cuando el mismo no es posible, la oximetría de pulso puede dar una aproximación de la saturación del oxígeno.

El tratamiento del TEP consiste en oxigenoterapia, anticoagulantes y atención de sostén. La heparina (250 U/kg/6 horas, subcutáneo) impide el crecimiento de los trombos existentes y previene la formación de nuevos coágulos. Un estudio reciente retrospectivo mostró que la administración de dosis ultrabajas de aspirina podría ayudar a prevenir el TEP. Como alternativa, el plasma reciente congelado se puede incubar con heparina (inyectar 100 U/kg en plasma semicongelado y seguir descongelando en agua caliente durante unos 30 minutos) para activar la antitrombina III. Considerando el alto riesgo de TEP en los perros con AHIM, parece estar justificado el uso profiláctico temprano de la heparina. En casos seleccionados se han utilizado otros anticoagulantes como la estreptocinasa, pero todavía faltan estudios sobre su eficacia y seguridad.

Vigilancia y pronóstico

Las metas iniciales del tratamiento son disminuir el grado de hemólisis, recuperar el hematocrito (por encima del 25 %) y prevenir las complicaciones secundarias. El propietario debe mantener la inactividad del paciente y supervisar sus mucosas y orina para poder poner en evidencia otras posibles crisis hemolíticas. Es conveniente medir el hematocrito 1 o 2 veces/semana hasta su normalización. Sumado a ello, hay que controlar el hemograma y los reticulocitos antes de reducir la posología de la medicación. Un incremento del recuento reticulocitario puede indicar hemólisis activa.

El nivel de la medicación se debe mantener constante hasta que el hemograma se haya normalizado durante un mínimo de 3-4 semanas. Si el paciente muestra efectos colaterales marcados de la corticoterapia (por ejemplo poliuria o polidipsia, jadeo, intolerancia al esfuerzo), la dosis puede ser reducida poco después de las dos semanas, y se podría añadir otro fármaco (azatioprina, ciclosporina…) al régimen. Recuérdese que estas medicaciones deben administrarse durante 2-3 semanas para ser activas antes de poder reducir la posología de la prednisona.

Una vez que la enfermedad entra en remisión, la dosis de la prednisona se puede reducir un 25 a 35 % cada 3-4 semanas hasta alanzar la dosis mínima que mantenga la condición bajo control.

La mortalidad global varía del 20 al 70 %, pero puede ser más elevada en los cuadros agudos. El incremento de la bilirrubinemia (>5-10 mg/dl) tiene correlación positiva con la mortalidad. Otros factores que influyen de manera negativa sobre la supervivencia incluyen autoaglutinación, hemólisis intravascular, hipoalbuminemia, trombocitopenia, hematocrito reducido y ausencia de reticulocitosis.

Los propietarios han de ser advertidos de que los perros con susceptibilidad a padecer AHIM pueden tener recidivas durante meses o años y que el animal puede, en un futuro, manifestar otros cuadros de autoinmunidad distintos a éste.

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